Anbefalingene skal særlig sikre ivaretakelse av somatisk helse og levevaner

I

1. Hva anbefalingene gjelder

Anbefalingene gjelder samarbeid mellom fastleger og KPH SSHF i følgende pasientforløp:

• Utredning og behandling i psykisk helsevern, voksne
• Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge
• Utredning og behandling i Tverrfaglig spesialisert rusbehandling

Anbefalingene skal også legges til grunn for samarbeidet i de tilstandsspesifikke pasientforløpene for psykisk helse og rus

2. Overordnet for alle pasientforløpene

2.1 Generelt

• Felles anbefalinger om samarbeid mellom fastleger, avtalespesialister og fastleger fra Medisinsk samhandlingsråd legges til grunn for samarbeidet. Se Praksisnytt
• Samarbeidet må sikre at livsløpsperspektivet blir ivaretatt. Helsetjenesten må ha fokus på å «gjøre det viktigste først», men samtidig sikre at pasienten får oppfølging av «det som må vente».
• Fastlege (FL) bør være medisinsk koordinator i kommunens arbeid med henvisning til og videre medisinsk oppfølging etter pasientforløp, med mindre annen lege har ansvaret (jfr. Forskrift om fastlegeordning i kommunene, § 19).
• Der hvor annen instans enn FL har henvisningsrett, skal det tilstrebes kontakt med fastlege før henvisning, dersom ikke annen legetjeneste har sikret den medisinske vurderingen.

2.2 Somatisk helse og levevaner

• FL skal benytte anerkjente allmennmedisinske metoder i sitt arbeid med somatisk helse og levevaner, og kan supplere disse med Helsedirektoratets veileder (HDir IS 2642) for pasientforløpene.
• Spesialisthelsetjenesten legger Helsedirektoratets veileder til grunn for sitt arbeid med somatisk helse og levevaner.
• Samarbeidet baseres på en felles forståelse for at somatisk helse og levevaner kan ha ulike uttrykk og betydning i pasientforløpene, eksempler:

• • Somatisk sykdom/tilstand som utløser en psykisk lidelse eller bidrar til at en psykisk lidelse eller psykiske symptomer oppstår
  • Annen sykdom som det er viktig for behandleren å kjenne til (f.eks. stoffskiftelidelser, diabetes, nyre- eller hjertesvikt, KOLS, systemsykdommer, kreft)
  • Øvrige somatiske tilstander som skal følges opp, (f.eks. hypertensjon, hyperlipidemi, moderat/alvorlig overvekt).
  • Ny somatisk sykdom som oppstår i behandlingsforløpet
  • Forverring av kjent somatisk sykdom
  • Somatiske bivirkninger av legemidler
  • Somatisk sykdom som er utløst av rusmiddelbruk
  • Risikofaktorer knyttet til levevaner (f.eks. Røyking, rusmiddelbruk, kosthold, fysisk aktivitet).
  • Søvnhygiene
  • Tannhelse

• Ivaretakelse av somatisk helse og levevaner skal skje med best mulig «timing», tilpasset pasientens situasjon, motivasjon og samtykke, og fortrinnsvis hos den aktøren som best kan utføre oppgaven.
• Ved poliklinisk behandling

• • FL har som hovedregel ansvar for å følge opp somatisk helse for hjemmeboende pasienter.
  • SH har ansvar for at somatiske forhold som avdekkes av SH eller utløses av behandling initiert av SH, blir fulgt opp, enten hos FL eller på poliklinikken.

• Ved døgnbehandling

• • SH har ansvar for å følge opp somatisk helse.
  • Det må i samråd med pasienten gjøres en konkret vurdering av hvilke tiltak som bør gjennomføres mens pasienten er innlagt.
  • SH må ved avsluttet behandling sørge for en forsvarlig og forpliktende plan for videreføring av tiltak på tvers av fagområder og behandlingsnivå.

2.3 Psykofarmaka

• FL har ansvar for å følge opp bruk av psykofarmaka for hjemmeboende pasienter som ikke får behandling i spesialisthelsetjenesten, med mindre annen lege i kommunen følger opp.
• SH har ansvar for å følge opp bruk av psykofarmaka når pasienten er i behandling i SH, i henhold til retningslinjene i pasientforløpene. Bruk av psykofarmaka må tilpasses pasientens øvrige legemiddelbehandling. Oppfølging kan skje i et avtalt samarbeid mellom SH og FL.
• Alle pasienter som mottar psykofarmaka bør ha et årlig tilbud om revurdering av behandlingen, uavhengig av behandlingsnivå. Der hvor FL har behandlingsansvaret, må SH være tilgjengelig for rådgivning, særlig ved bruk av antipsykotiske og stemningsstabiliserende legemidler.

3. Anbefalinger knyttet til samhandlingspunktene i pasientforløpene

3.1 Henvisning og start

3.1.1. Kartlegging og henvisning

• Det tilstrebes å oppfylle pasientforløpenes anbefalinger om kartlegging og tverrfaglig samarbeid før henvisning sendes.
• Omfang av forarbeid før henvisning sendes må tilpasses den aktuelle kliniske situasjonen, medvirkning og samtykke fra pasienten, lidelsens alvorlighetsgrad og hvorvidt det haster å komme i gang med psykisk helsehjelp. Det er viktig at pasienter som trenger rask psykisk helsehjelp, får dette uten unødig tidstap.
• Henvisningen bør baseres på henvisningsstøtten i praksisnytt.no (Praksisnytt for voksne) (Praksisnytt for barn)
• Dersom kartlegging videreføres etter henvisning er sendt, kan resultatene ettersendes i form av dialogmelding eller brev.

3.1.2. Start pasientforløp

• Henvisning sendes elektronisk til korrekt henvisningsadresse. Oppgi telefonnummer som SH kan bruke ved behov for rask kontakt.

• Ved behov for innhenting av supplerende informasjon fra FL:

Handlingsalternativ

• • Telefonisk kontakt og svar pr. telefon, gjennom dialogmelding eller i brev.
  • Elektronisk sendt notat eller dialogmelding, og svar i form av dialogmelding eller brev

• Ved avslag

Begrunnelse for avslag samt relevant veiledning gis i avslagsbrev.

3.1.2 Fastlegens samarbeid med forløpskoordinatorene i SH og kommune

• FL er medisinsk koordinator for hjemmeboende pasienter, med mindre annen lege har ansvaret (jfr. Forskrift om fastlegeordning i kommunene, § 19).
• FL må få informasjon om hvem forløpskoordinatorene er, samarbeide med disse og delta i felles beslutninger rundt pasientene.

3.2. Kartlegging og utredning

3.2.1 Basisutredning - Differensialdiagnostisk vurdering

• Der hvor FL ikke er primær henviser, skal FL kunne kontaktes for supplerende helseopplysninger.

Handlingsalternativ

• • Gi råd/bistå pasienten til å få time hos fastlegen (anbefales)
  • Telefonisk kontakt med fastlegekontoret som besvares pr. telefon, dialogmelding eller brev.
  • Elektronisk sendt notat/brev med anmodning om helseopplysninger, som besvares gjennom dialogmelding eller brev.

3.2.2 Vurdering og beslutning om videre forløp etter basis utredning

• Det anbefales at FL får kopi av rapport etter basisutredningen (tilsvarende den som gis til pasienten) med blant annet diagnostisk vurdering, sendt elektronisk, i samråd med pasienten.
• Hvis det ikke er behov for videre oppfølging og pakkeforløpet avsluttes:

• • Behov for oppfølging hos fastlege avklares med pasient/pårørende, og pasienten får hjelp til timebestilling dersom dette er nødvendig.
  • Epikrisen inneholder informasjon om valgt løsning.

3.3. Behandling og oppfølging

3.3.1 Planlegging av behandling - Somatisk helse. Fordeling av ansvar mellom 1.- og 2.-linjetjenesten under vurdering og behandlingsforløp

«Felles anbefalinger om samarbeid mellom fastleger, avtalespesialister og sykehusleger» regulerer samarbeidet mellom fastlegen og spesialisthelsetjenesten. I tillegg er det en egen retningslinje spesielt innrettet mot psykisk helsehjelp; «Anbefalinger om samarbeid mellom fastleger og Klinikk for psykisk helse - KPH» (dette dokumentet).

Basert på retningslinjene gjelder følgende for fordeling av ansvar mellom 1.- og 2.-linjetjenesten under vurdering og behandlingsforløp i DPS:

• Ved henvisning til DPS skal henviser ha foretatt en somatisk undersøkelse, inkludert relevante blodprøver. Dette skal bekreftes i henvisningen. Hvis dette ikke er gjort, må fastlegen regne med å få en forespørsel om å gjøre dette i ettertid.
• Hvis henviser mistenker at for eksempel ADHD kan være en diff. diagnose på henvisningstidspunktet, skal

• • EKG være tatt og beskrevet eller
  • det vurderes at EKG eller kardiologisk vurdering ikke er nødvendig ut fra NICE guidelines (Recommendations | Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management | Guidance | NICE ) som anbefaler vurdering hos kardiolog før oppstart av sentralstimulerende middel ved
    • medfødt hjertesykdom
    • førstegrads slektning med plutselig uventet død før 40 års alder
    • bilyd
    • høyt blodtrykk

Dette må kommenteres i henvisningen.

• Hvis spesialisthelsetjenesten under utredning finner at ADHD kan være diagnosen og at pasienten oppfyller kriteriene for EKG (NICE Guidelines), må spesialisthelsetjenesten sørge for å få utført og tolket et EKG på sykehuset.
• Ved behov for serumspeil og lignende under utredning/behandling hos spesialisthelsetjenesten skal denne rekvireres av spesialisten og følges opp av denne. Prøven skal primært tas på sykehuset, men kan tas på legekontor dersom mer hensiktsmessig (ref. geografiske forhold). Da følges «Felles anbefalinger om samarbeid» som blant annet innebærer at pasienten får utfylt rekvisisjon av spesialisten og at prøvetaking avtales med fastlegekontoret slik beskrevet.
• Rusmiddeltesting i urin, ev. Peth, følger prinsippene i samarbeidsavtalen. Dvs. når DPS/ABUP finner dette indisert, skal denne ha ansvar for prøvetaking og tolkning. Igjen, dersom det er mer hensiktsmessig at prøven tas hos fastlegen (geografi) skal dette avtales med fastlegen, pasienten får med seg nødvendige rekvisisjoner, og svar sendes til og følges opp i andrelinjetjenesten.
• Dersom behandler ved KPH mener at pasienten skal henvises til annen spesialist, privat eller i sykehuset, grunnet noe som er tilknyttet den psykiatriske delen av pasientens problemer, skal psykiatrien skrive og sende henvisningen (aktuelle eksempler kan være nevrolog, endokrinolog, søvnregistrering). I slike situasjoner kan psykiatrien vurdere om det er til pasientens beste at man først eller samtidig sender en dialogmelding til pasientens fastlege for å spørre om fastlegen har ytterligere opplysninger eller synspunkter til henvisningen.
• Fastlegen har ansvar for pasientens somatiske helse for øvrig under forløpet slik beskrevet i avtalen.

• Oppfølging av somatisk helse, som ikke direkte har sammenheng med spesialisthelsetjenestens utredning og behandling, bør som hovedregel utføres hos fastlege.
• Monitorering og oppfølging av somatiske parametere under oppstart og opptrapping av behandling i spesialisthelsetjenesten, bør som hovedregel utføres ved sykehus. Pasienter som trenger hjelp til å bestille time, eller følge til frammøte, bør få det.

3.2 Samhandling i forløpet

I tillegg til at SH skal gi tilbakemeldinger til FL underveis i forløp, bør FL kunne informere SH når dette er relevant.

Handlingsalternativ :

• FL sender dialogmelding eller brev pr. post, i tillegg til at pasienten får relevante kopier med seg.

4. Avslutning og videre oppfølging

4.2 Avsluttende samtale

• Med mindre forhold taler imot, bør pasienten tilbys hjelp til å bestille time hos FL for videre oppfølging.
• Epikrisen inneholder råd om oppfølging, herunder av somatisk helse og levevaner samt videre bruk (og eventuell nedtrapping) av psykofarmaka. Epikrisen må inneholde oppdatert legemiddelliste.