Magesmerter hos barn – viktige momenter innenfor anamnese, undersøkelse og utredning i primærhelsetjenesten

Mange barn har magesmerter, og oftest er magesmerter hos barn ufarlige. Men hvordan skal fastlegen og foreldrene skille vanlige ufarlige magesmerter fra en underliggende tilstand som må behandles spesifikt?

For foreldre hjelper ofte informasjon og råd som du finner her: https://www.sshf.no/magesmertebarn

For å kunne prioritere de pasientene som likevel henvises, ber vi om at henvisningene inneholder:

Anamnese:

• Familieanamnese mtp GI sykdommer
• Tidligere GI sykdommer
• Psykososialt: trivsel, skolefravær, fritidsaktiviteter, funksjonstap over tid
• Forsøkt Protonpumpehemmer/ Movicol?
• Beskrivelse av GI symptomer inkludert alarmsymptomer / fravær av alarmsymptomer.

Klinisk undersøkelse

• Vekt og vektutvikling + høyde er svært sentralt i vurderingen
• Lokalisasjon av magesmerter: periumbilikale eller i periferien?

Utredning i regi av fastlege:

Lab: Vanlig hematologi.

Anti T transglutaminase IgA og total IgA. Det har INGEN hensikt å ta HLA DQ type, den inngår ikke i diagnosekriterier for cøliaki for barn. Deaminert gliadin peptid IgG inngår ikke heller i diagnosekriterier, med mindre barn har lav total IgA. Hvis laboratoriet analyserer den automatisk, tillegges den ikke klinisk betydning når barnet har normal total IgA.

• • Malabsorpsjonsprøver: Ferritin, folat, D-vitamin, B12, albumin, Crp
  • TSH og fritt T4 ved forstoppelse
  • Kalprotektin i avføring ved diarè.

Alarmsymptomer (røde flagg)

Tegn på alvorlig sykdom hos barn som har magesmerter og som skal henvises før ovenstående utredning og behandling er forsøkt er:

• Barn som generelt virker syke, med betydelig funksjonstap
• Langvarig feber
• Vekttap
• Blodtilblandet og slimete avføring med løse tømninger. (Friskt blod på utsiden av hard avføring skyldes oftest sprekker i endetarmsåpningen og forstoppelse, trenger ikke henvisning før behandling mot forstoppelse er forsøkt.)
• Langvarige hyppige løse avføringer der barnet også må opp om natten for å gå på do, der infeksiøs årsak er utelukket.
• Uttalt forhøyet kalprotektin i avføring
• Mer enn 50% skolefravær over en lengre periode (å måtte droppe en fritidsaktivitet eller har noe skolefravær oppfattes som akseptabelt)

De fleste barn med magesmerter faller i disse kategoriene:

Funksjonell dyspepsi, abdominal migrene, funksjonelle magesmerter, cøliaki og forstoppelse.

Funksjonell dyspepsi (FD):

Funksjonell dyspepsi er en tilstand hvor barnet opplever magesmerter i epigastriet, gjerne i etterkant av måltider. Barnet har som regel ingen alarmsymptomer, vokser fint og har normale blodprøver. Det er ikke indikasjon for videre utredning, spesielt ikke for gastroskopi. Ved klinisk mistanke om funksjonell dyspepsi kan det forsøksvis behandles med PPI i 4 uker, evt. opp til 3 måneder, deretter ved behov.

Abdominal migrene:

Noen barn, gjerne i skolealder, men også yngre barn, kan oppleve sterke anfallsvise magesmerter. Utenom anfallene er barnet helt friskt. Magesmertene er oftest periumbilikale. Mange barn opplever samtidig kvalme/ oppkast, noen har hodepine, blir bleike og «trekker seg tilbake», fremstår syke. Anfallshyppighet varierer. Det kan forsøkes anfallskuperende behandling med paracetamol og Ibuprofen i vanlig dosering : paracetamol 60 mg/kg/døgn fordelt på 3-4 doser eller Ibuprofen 5-10 mg/kg inntil * 3. Dessverre er dette ikke effektivt hos alle. Ved hyppige anfaller eller høyt funksjonstap (2 eller flere dager borte fra skole i uken) kan det være indisert å henvise til videre utredning ved barnepoliklinikk – her trengs dog i så fall anfallsdokumentasjon med dagbok over 3-4 mnd i forkant.

Funksjonelle magesmerter:

Gjelder de fleste barn med magesmerter. diagnosekriterier (Rome IV kriterier):

• Minst 4 x / måned i minst 2 måneder, alle kriterier må være oppfylt:
  • Episodisk eller sporadiske smerter som ikke er utløst av fysiologiske hendelser (måltider, defekasjon eller menstruasjon)
  • Oppfyller ikke kriterier for IBS, FD og abdominal migrene
  • Kan ikke forklares med en annen medisinsk tilstand

I praksis betyr dette:

• Fravær av alarmsymptomer
• Barnet vokser og følger sine egne kurver
• Barnet har periumbilikale magesmerter som ikke er relatert til måltider, defekasjon, menstruasjon, og som ikke kommer anfallsvis
• Har normal cøliakiserologi ( S-ttg og total igA) og lav Kalprotektin

Barn med funksjonelle magesmerter skal sjeldent henvises til spesialisthelsetjenesten. Det er ikke behov for videre utredning eller gastroskopi. Barnet kan likevel henvises til poliklinikk ved invalidiserende smerter, høyt funksjonstap (mer enn 50% skolefravær) eller begrunnet mistanke om annen sykdom.

Tiltak: De fleste barn med funksjonelle magesmerter trenger ikke behandling, men informasjon om at dette er ufarlig og vil gå over/ brenne seg ut over tid.

Hvis barnet har et normalt sunt kosthold, anbefales det ingen kosttiltak. I noen tilfeller kan man få mistanke om laktoseintoleranse eller høyt inntak av fruktsukker eller andre type sukker (mye juice, saft, smoothies, brus og energi drikker) og her kan forsøksvis eliminering på mistanke forsøkes i en 2 ukers periode. Dette kan gjøres i regi av fastlege. Å ta allergi matvarescreening er ikke indisert.

Det er viktig at barn fortsetter å gå på skole og fritidsaktiviteter, da det ikke vil bli bedre av å være hjemme. I dårlige perioder må man heller åpne opp for muligheten til å komme hjem tidligere.

Psykososiale faktorer spiller ofte en rolle for funksjonelle magesmerter, men det er erfaringsmessig vanskelig å komme i posisjon til å drøfte det med foreldrene/ barnet. Det er likevel viktig å prøve å formidle en biopsykososial forståelse for utvikling av denne type magesmerter. Dette betyr ikke at vi tror at barnet innbilder seg smertene. Vi tror på barnets smerteopplevelse, men forklaringen ligger likevel ikke på organnivå, men på funksjonelt nivå.

Det finns mange gode nettside for mer informasjon om funksjonelle magesmerter:

Funktionell buksmärta hos barn - Nationellt kliniskt kunskapsstöd (nationelltklinisktkunskapsstod.se)

5.10 Kronisk residiverende magesmerter - Helsebiblioteket

Cøliaki:

er en vanlig tilstand, også hos barn i Norge. For å sette cøliakidiagnosen brukes det Espghan diagnosekriterier fra 2020. For mer informasjon, se Coeliac Disease Diagnostic Tool - ESPGHAN

Relevant biokjemi: S-antivevstransgutaminase (s-ttG) og total IgA.

Ved S-ttG > 70 må barnet henvises til barnepoliklinikk, IKKE starte med glutenfri kost. Diagnose kan mest sannsynlig stilles serologisk.

Ved S-tTG mellom 7-70 må barnet henvises til barnepoliklinikk, IKKE starte med glutenfri kost. Det kreves gastroskopi for å kunne stille diagnose.

Ved S-tTG < 7 og normal S-IgA: ingen indikasjon for videre cøliakiutredning. HLA DQ type og IgG deaminert gliadinpeptid inngår ikke i diagnosekriterier. Derfor fraråder vi å ta disse prøvene.

Ved S-tTG < 7 og lav S-IgA: må barnet henvises til barnepoliklinikk, IKKE starte med glutenfri kost. Det kreves gastroskopi for å kunne stille diagnose.

Les mer her:

5.13 Cøliaki - Helsebiblioteket

Coeliac Disease Diagnostic Tool - ESPGHAN

Forstoppelse:

Se eget avsnitt: forstoppelse hos barn

Om matvarescreening:

Matvarescreening tester for matvareallergier med straks reaksjoner, allergisk reaksjon med symptomer som kvalme, oppkast, utslett, pustebesvær eller blodtrykksfall på spesifikke matvarer, oftest i forbindelse med eller like etter matinntak, men kan opptre senere også. Når barnet ikke har hatt en slik reaksjon, er det ikke indisert å ta spesifikke IgE mot matvarer. Dersom man mistenker allergiske matvarereaksjoner skal man kun teste på matvaren man mistenker, ikke ta matvarescreening.