Barn med obstipasjon: Hva gjør jeg som fastlege

Obstipasjon er svært uttalt i barnepopulasjonen. Barne- og ungdomsavdelingen SSHF får mange henvisninger om barn med magesmerter der det ofte viser seg at årsaken er forstoppelse. Flere av disse hadde kanskje ikke trengt å bli henvist. Ofte er anamnesen ikke er god nok – og vi skjønner, at leger i primærhelsetjenesten har lite tid per konsultasjon. Men her er noen tips til hvordan man kan unngå noen av de mest gjengse fellene:

Anamnese

Ofte får vi anamnese fra foreldre. Men vær skeptisk til foreldres informasjon. Når man spør om hvordan avføringer er så får man som oftest svaret at det er normalt, med mindre pasienten har diare. Men hva er normalt? Foreldrene vet faktisk ikke alltid hva de snakker om når de svarer på spørsmål angående avføringskonsistens og avføringsfrekvens hos barnet.

Avføringskonsistens: Særlig gjelder dette hvis barnet er stort nok til å ordne seg selv på toalettet. Prøv hellere å spørre barnet. Ser du ofte på avføringen din? Svaret er som regel alltid nei. Så spør barnet om det noensinne ser på avføringen sin og de aller fleste sier da også nei. Da vet man at man må tolke avføringskonsistens utfra hvordan pasienten opplever defekasjonen. Hvis man for eksempel skal bruke Bristol skale, som er en veldig nøyaktig beskrivelse av avføring, så er dette til liten nytte hvis ikke pasient eller foreldre faktisk ser på avføringen.

Avføringshyppighet: Her er det også ofte feil informasjon som gis til legen. Noen barn med forstoppelse går faktisk hyppig på do. Og hvis de i tillegg har uhell med paradox diare så tror kanskje foreldre at det er diare som plager barnet. Foreldrenes tolkning fører i en travel hverdag til feil anamnese. Igjen: spør barnet direkte om hyppighet av avføring og eventuelt hvorfor barnet går så ofte på do. Spør også hva som skjer på toalettet og om hva som kommer ut og selvfølgelig om det er vondt av og til.

Barn kan komme med veldig mye nyttig informasjon som foreldrene ikke kjenner til.

Skal barn med forstoppelse utredes?

I utgangspunktet er svaret nei. Obstipasjon hos barn er nesten alltid funksjonelt.

Det finnes flere sykdommer der obstipasjon kan være et av symptomene, men det er sjelden at dette er det eneste eller mest dominerende symptomet. Ved debut av symptomer før 6 måneders alder bør man spørre om tidspunkt for mekoniumavgang. Hvis barnet har hatt mekoniumavgang innen 48 timer så utelukker dette er nærmest fullstendig Mb Hirschprung.

Spedbarn kan få forstoppelse når man introduserer fast føde. Kumelkallergi kan også gi forstoppelse, men man bør være restriktiv med å sette et barn på kumelkfri diett, hvis forstoppelse er det eneste symptomet. Når det gjelder de barna som faktisk har en underliggende årsak så er cøliaki er vanligst etter spedbarnsalderen. Hypothyreose kan også gi forstoppelse og i noen svært sjeldne tilfeller kan det ses ved Morbus Crohn. Avvik i vekst eller utvikling bør alltid føre til videre utredning. Hypo –og hyperkalsemi kan gi forstoppelse men sjeldent da som eneste symptom.

Biokjemisk utredning ved forstoppelse:

Hematologi, CRP, TSH, T4, anti-vevstransglutaminaser, og kalsium.

Feces-Kalprotektin ved mistanke om IBD. Men husk at normalverdier for barn under 4 år ikke finnes.

Behandling av forstoppelse

For medikamenter og dosering vises til kapitel 5.22 Kronisk obstipasjon i Generell veileder i pediatri - Helsebiblioteket.

Det er viktig å informere foreldre og barn om at det ofte trengs langvarig behandling og mye tålmodighet. En tommelfingerregel er at barnet bør ha lakseringsmiddel like lang tid som det har hatt forstoppelse. Barnets alder og evne til å selv forstå samt samarbeide er også avgjørende for tidsaspektet. Viktig å dosere lakseringsmiddel høyt nok. Noen ganger må man kanskje overskride maksdose i en kortere periode. Særlig hos de barna som aktivt holder tilbake avføring. Do-rutiner/dotrening er svært essensielt. Pasientinformasjon om forstoppelse finner du her: www.sshf.no/forstoppelse.

Kost

De fleste barn spiser for lite fiber. Hvitt ris, pasta og det meste av brød inneholder for lite fiber. Men barn liker sjeldent grovbrød, og de fleste norske barn har brød til både frokost og lunsj. For mye melk gir også obstipasjon. Belgvekster og fullkornsprodukter samt frukt og grønnsaker er fine kilder til fiber (god ikke banan og blåbær). Barnet bør drikke nok vann i løpet av dagen. Men overdrevet inntak av vann har ingen hensikt da det bare fører til økt miksjon. Å regne på væskeinntak skal ikke være nødvendig. Enklest å spørre om hvor ofte barnet tisser.

Spørsmål fra foreldre – og svar

Innhold bygger på kliniske erfaringer samt informasjon fra nasjonale rettingslinjer

Hvorfor får barn forstoppelse?

Dette spør foreldre ofte om. Her følger noen eksempler:

Overgang til fast føde, for lite inntak av fiber, for lite aktivitet, arvelighet, debut etter kortvarig dehydrering i forbindelse med gastroenteritt, barnet unngår defekasjon grunnet redsel eller uhygienisk toalett på skole. Stress og for lite tid til defekasjon. Ny miljø og mange psykologiske faktorer, konsentrasjonsvansker. Listen er lang. Se pasientinformasjon om forstoppelse www.sshf.no/forstoppelse.

Hva gjør jeg med smerter og andre plager?

Det er ofte først når barnet begynner klage på smerter at foreldre blir bekymret. Forstoppelsen kan da i noen tilfelle ha vært et problem over mye lengre tid enn selve smerteproblematikken.

Riktig dobesøk.

• Riktig vinkel i bekkenet ( bruk krakk for bein som er høy nok)
• God støtte ( barnet må ikke skli ned med rompen i doen: bruk en mindre doring)
• Barnet må slappe av og ha ro og fred og nok tid. Ca 10 min.

Barn med konsentrasjonsvansker

Barn med konsentrasjonsvansker blir veldig fort avled av forskjellige ting og mister den roen de trenger ved dobesøk og har da ikke tid til å sitte på doen. Dessuten medfører oppmerksomhetsproblemer at de er mindre oppmerksomme på å kjenne etter når de har avføringstrang. Barn med konsentrasjonsvansker kan også ha vanskeligere for å slappe av i enkelte muskelgrupper.

Uhell med avføring (paradox diare)

Dette er et ganske vanlig og typisk symptom hos barn med uttalt forstoppelse. Problemet her er at barnet får flere uhell når man starter med lakseringsmiddel - foreldre trapper da ned dosen eller seponerer for tidlig. Informer på forhånd at man må regne med flere problemer før at man på sikt skal få gradvis bedret kontinens. Se foreldreinformasjon for flere opplysninger.

Kilder:

www.nationelltklinisktkunskapsstod.se/kunskapsstod/kliniska-kunskapsstod/forstoppning-hos-barn/?selectionCode=profession_primarvard

www.internetmedicin.se/barn-och-ungdomsmedicin/forstoppning-obstipation-hos-barn-i-primarvard

www.helsebiblioteket.no/innhold/retningslinjer/pediatri/generell-veileder-i-pediatri/5.mage-tarm-lever-og-ernaering/5.22-kronisk-obstipasjon