Gjeldende rutiner for svangerskapsundersøkelser av ble tatt i bruk fra 1. september 2016.

Fra 1. september 2021 har Helsedirektoratet bestemt at anti-D-profylaksen til aktuelle RhD negative ved 28 ukers svangerskap skal settes i primærhelsetjenesten.

Se også vedlagte flow chart på slutten av dokumentet!

[1] Brev fra Helsedirektoratet til kommunale helse- og omsorgstjenester og landets fødeinstitusjoner 2. juni 2021 (ref. 17/2975-17) om endring i nasjonale rutiner for svangerskapsundersøkelser av kvinner som er RhD-negative og bærer RhD-positivt foster – hvor skal profylaksen i uke 28 settes.

-Første prøve i svangerskapet tas ved første kontroll. Dersom praktisk mulig, kan det være en fordel å ta prøven i svangerskapsuke 12 – 16.

RhD positive gravide med negativ antistoffscreening kontrolleres ikke ytterligere.

-Types den gravide til RhD negativ, og det ikke påvises anti-D, skal det i 24. svangerskapsuke tas to EDTA-prøver à 6 mL (NB! uåpnet). Den ene prøven vil bli brukt til antistoffscreening og den andre til analysen Foster RHD-typing.

-Er fosteret RhD positivt, skal det gis anti-D-profylakse i svangerskapsuke 28. Dette skal utføres av fastlege eller jordmor, som vil innkalle den gravide når svaret fra blodbanken foreligger.

Anti-D-profylakse skal også gis etter fødsel som før, dersom den nyfødte er RhD positiv etter typing i navlestrengsprøve.

For gravide der det er påvist irregulære erytrocyttantistoff, vil det fremgå av svaret når neste prøve skal tas. Er den gravide allerede immunisert mot RhD-antigenet, skal det ikke gis prenatal anti-D-profylakse, dette vil også bli omtalt i analysesvaret.

Prøvene kan rekvireres elektronisk eller på papirrekvisisjon, dersom elektronisk rekvirering ikke er mulig

Rekvisisjonen må fylles ut så nøyaktig som mulig. Spesielt viktig er det at det oppgis korrekt prøvetakingsdato, termin og om/når anti-D-profylakse er gitt. Prøve og rekvisisjon må være levert laboratoriet innen 2 døgn.

For praktiske spørsmål kontakt:

• Enhetsleder Elin Øvland eller fagbioingeniør Tone Strai, Avd. for immunologi og transfusjonsmedisin Kristiansand, tlf. 38 07 34 80/ 38 07 34 56.
• Enhetsleder Synnøve Næsse eller fagbioingeniør Elin Hallheim Reiersøl, Laboratorieavd. Arendal, tlf. 37 01 42 01/ 37 01 42 56.
• Avd.overlege Christine Torsvik Steinsvåg, Avd. for immunologi og transfusjonsmedisin Kristiansand/ blodbankene SSHF, tlf. 38 07 35 02, christine.steinsvag@sshf.no.

Med vennlig hilsen Blodbankene i Sørlandet sykehus HF

Utfyllende informasjon

Om RHD-typing av fosteret hos RhD negative gravide og prenatal anti-D-profylakse

Fra 1. september 2016 utføres rutinemessig RHD-typing av fosteret hos RhD negative gravide i svangerskapsuke 24. Hvis kvinnen bærer et RhD positivt foster, skal det gis anti-D-profylakse i svangerskapsuke 28. Dette er anbefalt i Veileder i fødselshjelp 2014 (utgitt av Norsk gynekologisk forening) og i Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen (Helsedirektoratet).[1]

Metoden er basert på analyse av cellefritt foster-DNA i den gravides blod, såkalt NIPT (Non-Invasive Prenatal Testing) og har vært i bruk i andre land i flere år. Formålet med analysen er å fastslå fosterets RhD-type for å kunne gi anti-D-profylakse, hvis kvinnen bærer et RhD positivt foster. Profylaksen reduserer risikoen for RhD-immunisering.

Beslutningsforum RHF ved fagdirektørene anbefalte metoden innført i Norge. Helsedirektoratet har godkjent at Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin ved Oslo universitetssykehus benytter NIPT for RHD-typing av fostre.

Bakgrunn

Selv om risikoen for alloimmunisering er størst i forbindelse med fødsel, immuniseres også en del gravide i svangerskapet, og spesielt i siste trimester. Ca. 60 % av RhD negative gravide bærer et RhD positivt foster og risikerer derfor immunisering.

Alle RhD negative gravide, ca. 9000 per år i Norge, er i mange år blitt undersøkt med tanke på immunisering mot RhD-antigenet. Kvinner som ikke var immunisert, og som fødte et RhD positivt barn, fikk anti-D-profylakse innen 72 timer etter fødselen for å unngå immunisering.

Med innføringen av NIPT kan man fastslå fosterets RhD-type i en blodprøve fra mor, og dermed også redusere risiko for immunisering i siste del av svangerskapet ved å gi anti-D-profylakse i svangerskapsuke 28. Den prenatale anti-D-profylaksen vil være i tillegg til anti-D-profylaksen som gis etter fødselen.

Målgrupper for foster RHD-typing

1. RhD negative gravide - uten RhD immunisering

Det er anbefalt å ta denne prøven i svangerskapsuke 24.

Med NIPT kan man gi målrettet anti-D-profylakse. Er fosteret RhD positivt, vil den gravide anbefales anti-D-profylakse i svangerskapsuke 28. Dette er i tillegg til postpartum anti-D-profylakse etter RhD-typing i navlestrengsprøve. Inntil videre vil det fortsatt gjøres RhD-typing i navlestrengsprøver for å sammenligne resultatet med foster RHD-typingen.

2.RhD negative gravide - allerede immunisert mot RhD

Det er anbefalt å ta denne prøven i svangerskapsuke 18.

Dersom den gravide allerede er immunisert mot RhD, kan anti-D føre til hemolytisk sykdom hos et RhD positivt foster. Gravide som har anti-D og bærer et RhD positivt foster, vil følges opp tettere hos spesialist i obstetrikk.

Rutiner for prøvetaking og oppfølging i svangerskapet

1. Første prøve i svangerskapet - alle gravide

Alle gravide tar første prøve tidlig (før uke 16) i svangerskapet, EDTA-rør til ABO og RhD-typing + antistoffscreening og gelrør til infeksjonsserologi.

Alternativ I. Det er ikke påvist irregulære erytrocyttantistoff:

• RhD negative gravide:

Ta prøve i svangerskapsuke 24 til antistoffscreening og foster RHD-typing.

• RhD positive gravide:

Videre blodtypeserologisk kontroll er ikke nødvendig.

Alternativ II. Det er påvist andre irregulære erytrocyttantistoff enn anti-D:

• Både RhD positive og RhD negative gravide:

Blodbanken vil identifisere/titrere antistoffet, og vil anbefale kontrollprøver og oppfølging i henhold til Veileder for transfusjonstjenesten.

• RhD negative gravide:

Prøve tas i svangerskapsuke 24 til antistoffscreening og foster RHD-typing.

Alternativ III. Påvist antistoff anti-D:

• Se punkt 2b.

2. Andre prøve fra RhD negative i svangerskapet RhD negative gravide uten anti-D

a. RhD negative uten anti-D

RhD negative uten anti-Dskal ta ny prøve i svangerskapsuke 24. Hvis prøve ikke er tatt i svangerskapsuke 24, bør den likevel tas ved første anledning.

To EDTA-rør (uåpnet, 6 mL):

• Ett til foster RHD-typing
• Ett til antistoffscreening

Når fosteret er RhD positivt eller analysen er inkonklusiv, og det ikke er påvist immunt anti-D, anbefales anti-D-profylakse i svangerskapsuke 28.

Profylaksen gis av fastlege eller jordmor/ helsestasjon[1]. Profylaksen dokumenteres på kvinnens Helsekort for gravide.

Kvinnen vil få en ny dose anti-D-profylakse etter fødsel (innen 72 timer), hvis barnet er RhD positivt i navlestrengsprøven, også om kvinnen fremdeles har påvisbar anti-D-profylakse.

Det skal ikke tas flere prøver fra kvinner som er RhD negative etter prøven i svangerskapsuke 24, hvis det ikke er påvist irregulære erytrocyttantistoff. I enkelte tilfeller kan blodbanken be om kontrollprøve av foster RHD-typingen.

Hvis det påvises irregulære erytrocyttantistoff, er det viktig at anbefalingene fra blodbanken om ny prøve følges opp til riktig tid.

b..RhD negative gravide med anti-D

RhD negative med anti-D skal ta ny prøve i svangerskapsuke 18.

To EDTA-rør (uåpnet, 6 mL):

• Ett til foster RHD-typing
• Ett til antistoffscreening

Er fosteret:

• RhD negativt: Ny prøve til foster RHD-typing skal tas i svangerskapsuke 24
• RhD positivt: Ingen ny foster RHD-typing

Blodbanken vil anbefale oppfølging av anti-D i henhold til Veileder for transfusjonstjenesten.

Forsendelse av prøver

Alle prøver sendes til prøvemottak SSHF Arendal eller Kristiansand, som tidligere.

Det er viktig at prøven til foster RHD-typing sendes samme dag som den er tatt, og ikke utsettes for frost.

Blodbanken SSHF skal fortsatt utføre blodtyping, antistoffscreening og utredning av ev. antistoff. Prøven til foster RHD-typing vil bli sendt videre fra SSHF til Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin/Blodbanken i Oslo. Alle resultater vil bli samlet og svart ut fra blodbanken SSHF. Blodbanken vil gi anbefaling om anti-D-profylakse i svangerskapsuke 28 basert på fosterets RHD-type, og be om eventuelle nye kontroller ut fra en samlet vurdering av resultatene.

For å sikre at rutiner for svangerskapskontrollene blir fulgt, er det nødvendig med godt samarbeid mellom Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin/Blodbanken i Oslo, blodbankene i SSHF, fastlege/jordmor og fødeavdelingene.

[1] Informasjon finnes på hjemmesidene til Helsedirektoratet https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/svangerskapsomsorgen/seksjon?Tittel=rutinemalinger-i-blodet-til-20014673#gravide-bør-få-tilbud-om-blodprøve-for-abo/rhd-typing-og-undersøkelse-for-blodtypeantistoff-i-første-trimestersterk-anbefaling og i tillegg på hjemmesiden til Den norsk jordmorforening http://www.jordmorforeningen.no/om-oss/nyhetsarkiv/viktig-info-rhesus-typing-av-foster-basert-paa-blodproeve-fra-rhesus-negative-gravide og i Tidsskrift for den norske legeforening http://tidsskriftet.no/article/3480430.

Rutiner for prøvetaking og oppfølging i svangerskapet.docx