For å få en bedre pasientflyt i akuttmottak og korte ned den tiden pasienter med DVT har opplevd å måtte vente på utredning, har Sørlandet Sykehus Kristiansand innført helt nye prosedyrer. Dette innebærer en endring i forventet informasjon fra innleggende lege, det er endringer i sykehusets rutiner, og det er endringer i formen allmennlegene får tilbakemelding fra sykehuset på.

Henvisende lege:

Legen som undersøker en pasient og ønsker å henvise pasienten til sykehuset skal i forkant av henvisning fylle ut Wells score. Wells score er en test som blant annet står oppført i NEL (Norsk Elektronisk Legehåndbok), som systematiserer de kliniske tegn man i utgangspunktet bruker for å stille diagnosen DVT. Ved å styrke den med tillegg av høysensitiv D-dimer test vil negativ og positiv prediktiv verdi av Wells skår øke ytterligere: Ved klinisk mistanke om DVT, Wells skår <3 og negativ D-dimer vil sannsynlighet for DVT være <1%.

Den utfylte Wells score verdien oppgis i henvisningen til sykehuset, skjemaet skal ikke legges ved! Pasienten meldes på telefon og skal konfereres med medisinsk bakvakt. Sykehuset står for alt av interne rekvisisjoner (lab. og rtg)så dette trenger ikke medfølge.

Ansvarlig sykepleier i akuttmottak:

Pasienter med mistenkt DVT, fordeles til en ansvarlig sykepleier som skal bestille (DVT profil) så raskt det lar seg gjøre. Svar skal foreligge innen 1½ time etter prøvetaking

Ved Wells-score 0-2, negativ d-dimer (≤0,4)

Dersom d-dimer er negativ (< 0,4 mg/l), og Wells 0-2, skriver ansvarlig sykepleier journaldokument som sendes hjem med pasienten. Det går også elektronisk kopi direkte til pasientens fastlege. Pasienten sendes hjem, med kopi av formularet og beskjed om å ta kontakt med sin fastlege for viderediagnostisering dagen etter (nærmeste virkedag).

Ved Wells-score 3 - eller høyere, negativ d-dimer (≤0,4)

Dersom d-dimer er negativ (≤ 0,4 mg/l) og Wells 3 eller høyere, kontaktes medisinsk bakvakt for å avgjøre om man skal ta ultralyd (UL). Hvis NEI – følge prosedyren som beskrevet over (neg. Wells, neg. d-dimer). Hvis JA –prosedyre som ved pos. d-dimer.

Ved Wells-score 0-2, positiv d-dimer (>0,4)

Dersom d-dimer er positiv (> 0,4 mg/l), og Wells 0-2, kontaktes medisinsk bakvakt for å avgjøre om man skal taultralyd (UL) eller annen aktuell utredning. Hvis NEI – følge prosedyren som skissert over (neg. Wells,

neg. d-dimer). Hvis JA – prosedyre som beskrevet under (pos d-dimer og positiv Wells).

Ved Wells-score 3 eller høyere, positiv d-dimer (>0,4)

Dersom d-dimer er positiv (> 0,4 mg/l) og Wells 3 eller høyere, rekvirerer ansvarlig sykepleier en rekvisisjon til røntgen på ultralyd (UL) av den berørte ekstremitet.

Dersom pasienten får time samme dag, må pasienten vente på undersøkelse. Det kan da være aktuelt å behandle med Klexane i ventetiden, og bakvakt på medisinsk avdeling skal ta stilling til dette.

Dersom UL skal tas påfølgende dag, skal vakthavende radiolog gi pasienten klokkeslett for oppmøte.Dersom UL time gis påfølgende dag; kontaktes medisinsk bakvakt for å avgjøre om pasienten skal innlegges eller sendes hjem, samt sannsynlig starte medisinsk behandling før hjemreise. Dersom pasienten skal innlegges SSK, bør pasienthotellet brukes.

Etter ultralyd undersøkelse (UL)

Når pasienten kommer tilbake fra UL kontakter ansvarlig sykepleier medisinsk bakvakt slik at den kan tilse pasienten. Ansvarlig sykepleier skal måle leggomkrets. Alle DVT-pasienter skal ha kompresjonsstrømpe..Ansvarlig sykepleier skal administrere medikamenter etter legens forordning. Ved påvist DVT skal pasienten henvises til Trombosepolikliniken, for videre utredning, INR-innstilling samt plan for behandlingsvarighet og videre poliklinisk oppfølging.

Dersom pasientens d-dimer og Wells skår er negativ, kan pasienten sendes hjem av sykepleier uten at pasienten er tilsett av lege. Ved mistanke om DVT og Wells skår < 0 kan man altså for alle praktiske formål anse DVTsom utelukket og gjøre det som primærlegen er veldig god på: Vurdere differensialdiagnoser bredt!

Vedlegg: wells_score_mars_2013.pdf